Tìm Hiểu Về Chứng Tổn Thương Thần Kinh Ngoại Biên Chu Phẫu

TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN CHU PHẪU (PPNI) LÀ GÌ?

PPNI là biến chứng của gây mê toàn thân và cả gây tê vùng. Hai phân tích kín của ASA (Hiệp hội Gây mê hồi sức Mỹ) trong 10 năm cho thấy tổn thương thần kinh liên quan đến gây mê (thần kinh trụ 28%, đám rối thần kinh cánh tay 20%, rễ thần kinh thắt lưng cùng 16% và tủy sống 13%) chiếm 15% và 16% tổng số các khiếu nại.

Khó xác định chính xác tỉ lệ PPNI do chất lượng và tính không đồng nhất của các nghiên cứu. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ PPNI là 0,14% trong phẫu thuật tổng quát nếu loại trừ các bệnh nhân có gây tê trục hoặc thần kinh ngoại biên trong khi nếu không loại trừ các bệnh nhân này tỉ lệ là 0,11%. Một nghiên cứu hồi cứu trên quần thể phẫu thuật rộng rãi cho thấy tỷ lệ PPNI là 0,03% (112/380680 bệnh nhân). Bệnh lý thần kinh trụ chiếm 0,037%, bệnh lý thần kinh chi dưới trong tư thế sản khoa là 0,028%-1,5%.

Tổn thương thần kinh vĩnh viễn sau gây tê thần kinh ngoại biên bất kể kỹ thuật nào (siêu âm hướng dẫn hay kỹ thuật truyền thống) hiếm gặp. Dị cảm thoáng qua có thể xảy ra đến 15% bệnh nhân sau phong bế thần kinh ngoại vi với 99% hồi phục trong vòng 1 năm. Trong một nghiên cứu tiền cứu, tổn thương thần kinh vĩnh viễn chiếm tỉ lệ 2,4 trên 10.000 tê thần kinh ngoại vi. Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra trong trường hợp PPNI xảy ra khi phong bế thần kinh là liệu can thiệp gây mê có phải là yếu tố gây thương tổn hay không? Đâu là nguyên nhân và cơ chế gây PPNI? Làm sao để bảo vệ bệnh nhân tránh được PPNI? Đây chính là thách thức của những nhà Gây mê hồi sức.

CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN CHU PHẪU

Cơ chế của tổn thương bao gồm chèn ép, thiếu máu cục bộ do bị kéo căng, chấn thương thần kinh trực tiếp và ngộ độc thuốc tê. Phân loại cơ chế tổn thương và các yếu tố thuận lợi:

- Tổn thương thần kinh trực tiếp: Do phẫu thuật, chấn thương kim thứ phát sau kỹ thuật gây tê vùng hoặc catheter thần kinh ngoại vi. Kim đầu tù ít có khả năng xuyên qua lớp perineurium của dây thần kinh nên ít gây tổn thương hơn.

- Do kéo căng và chèn ép: Đệm lót và tư thế tay chân bệnh nhân không tốt, sử dụng garô, banh miệng vết mổ

- Thiếu máu cục bộ: Đây thường là con đường phổ biến cuối cùng của tổn thương thần kinh và chủ yếu do garô, bất động kéo dài, tụ máu xung quanh dây thần kinh và các thuốc gây tê.

- Độc tính của thuốc tê: Thuốc tê có thể gây ra tổn thương dọc sợi trục gây độc tế bào, đặc biệt nếu dung dịch được tiêm trong sợi thần kinh. Nồng độ thuốc tê cao và phơi nhiễm kéo dài có thể dẫn đến tổn thương thần kinh.

 

 

- Hội chứng chèn ép đôi: một tổn thương do chèn ép xảy ra dọc theo dây thần kinh khiến dây thần kinh ít chịu được sự chèn ép hơn ở cùng vị trí hoặc vị trí thứ hai. Do đó, các dây thần kinh bị tổn thương hoặc chèn ép từ trước (ví dụ như bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp với các khớp không ổn định) có nguy cơ bị tổn thương thứ phát cao hơn, có thể là tổn thương dưới lâm sàng dẫn đến tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

- Yếu tố phẫu thuật: Phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tim, phẫu thuật tiêu hóa và phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tỷ lệ mắc PPNI cao hơn.

- Các yếu tố của bệnh nhân: Tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá gây ra những thay đổi vi mạch có thể làm cho những bệnh nhân này dễ bị PPNI hơn. Hội chứng chèn ép đôi do thay đổi cân bằng nội môi tế bào thần kinh cũng có thể đóng một vai trò nào đó ở những bệnh nhân này. Các bệnh lý thần kinh ngoại vi có từ trước có thể dẫn đến PPNI. Các bất thường về giải phẫu, đặc biệt là ở đường ra lồng ngực và ở khuỷu tay cũng có thể khiến bệnh nhân mắc PPNI.

- Yếu tố gây mê: Gây mê toàn thân và gây tê ngoài màng cứng có liên quan đến tỷ lệ mắc PPNI cao hơn so với bệnh nhân an thần, nơi bệnh nhân có thể thay đổi tư thế trong mổ.

- Các yếu tố chu phẫu: Giảm thể tích máu, mất nước, hạ huyết áp, giảm oxy máu, rối loạn điện giải và hạ thân nhiệt có liên quan đến sự tiến triển của PPNI

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN (PPNI)

Bằng chứng cho thấy chấn thương dây thần kinh chi trên xảy ra phổ biến hơn chấn thương chi dưới (60/40). Các triệu chứng và dấu hiệu phụ thuộc vào thần kinh cụ thể bị tổn thương. Biểu hiện của PPNI có thể chỉ xảy ra 48 giờ sau mổ nên có thể gây nghi ngờ nguyên nhân của tổn thương.

1. Tổn Thương Thần Kinh Ngoại Biên Chi Trên

 

 

• Tổn thương thần kinh trụ (C7,8 - T1)

Bản chất nằm nông và sát lồi cầu trong làm thần kinh trụ dễ bị tổn thương chu phẫu nhất. Thường gặp gấp ba lần ở nam, cho thấy khuynh hướng giải phẫu có thể đóng một vai trò nào đó trong tổn thương dây thần kinh này (nam giới có lồi cầu lớn hơn và ít mô mỡ bảo vệ dây thần kinh hơn).

Thường bệnh nhân có bệnh lý thần kinh dưới lâm sàng, trở nên quá mức trong giai đoạn hậu phẫu. Điều này đã được chứng minh bằng cách tìm ra các kiểu dẫn truyền thần kinh bất thường (NCSs) ở cánh tay đối diện. Tuổi trung bình là 50 và các triệu chứng có thể chậm đến 28 ngày sau mổ.

Cơ chế tổn thương: Chèn ép trực tiếp lên rãnh trụ ở khuỷu tay và gập cẳng tay kéo dài được coi là những nguyên nhân phổ biến nhất của tổn thương. Trong một số trường hợp, tổn thương có thể xảy ra, mặc dù khuỷu tay được bao bọc như là hậu quả của tổn thương dưới lâm sàng đối với dây thần kinh đã bị tổn thương.

Biểu hiện lâm sàng: thường được đặc trưng bởi ngứa hoặc tê bì dọc theo ngón út và dạng, khép các ngón tay bị yếu hoặc cả hai. Kiểm tra bàn tay cho thấy sự duỗi quá mức của các khớp bàn-ngón tay và gấp ở khớp gian ngón gần và xa của ngón nhẫn và ngón út (vuốt trụ).

• Tổn Thương Đám Rối Cánh Tay (C5-T1): Tần Suất Gặp 0,2-0,6%

Các yếu tố thuận lợi: đám rối nông, chạy giữa hai điểm cố định (đĩa đệm và bao nách), và đường đi của nó thông qua một không gian giới hạn giữa xương đòn và xương sườn thứ nhất và gần với một số cấu trúc xương di động khiến nó dễ bị thương.

Cơ chế chấn thương: Do chèn ép, kéo căng hoặc chấn thương trực tiếp do kỹ thuật gây tê vùng. Chèn ép lên xương đòn có thể xảy ra trong quá trình khâu lại của phẫu thuật cắt giữa xương ức hoặc ở vị trí lõm hai bên với sự chèn ép vào lồng ngực và đầu xương cánh tay. Giạng cánh tay, xoay ngoài vai ra sau, gây ra sự kéo căng đáng kể rễ trên đám rối thần kinh cánh tay. Kết quả tương tự cũng được thấy khi cánh tay giạng quá mức (> 90 °).

Biểu hiện lâm sàng: Tổn thương cao rễ thần kinh C5–6 ảnh hưởng các dây thần kinh cơ bì, nách và thần kinh trên vai, thì cánh tay bị rủ sang bên, xoay trong và sấp được gọi là ‘Waiter's Tip’. Tổn thương C8 – T1 chủ yếu ảnh hưởng đến các cơ nhỏ của bàn tay, dẫn đến bàn tay bị quắp và tê bì ở vùng thần kinh trụ chi phối.

• Tổn thương thần kinh quay (C5-T1)

Yếu tố thuận lợi: Xuất phát từ dây sau, thần kinh quay chạy dọc theo rãnh xoắn của xương cánh tay là nơi thường bị tổn thương nhất.

Cơ chế tổn thương: Garô / băng quấn đo huyết áp động mạch, chèn ép lên bệnh nhân hoặc bảng tay đặt ở độ cao không chính xác tạo ra một bước là những lý do chu phẫu được nghĩ gây tổn thương thần kinh này.

Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện điển hình cổ tay bị rũ và tê bì dọc theo mặt sau của phần dưới cánh tay, mặt sau của cẳng tay và một vùng nhỏ có thể thay đổi trên mu bàn tay và ba ngón rưỡi ngoài.

• Tổn thương thần kinh giữa ( C5-T1)

Cơ chế tổn thương: Tổn thương thần kinh trực tiếp do các kỹ thuật gây tê vùng, các thủ thuật xâm lấn xung quanh khuỷu tay và chèn ép trong ống cổ tay thường là nguyên nhân gây ra tổn thương thần kinh này.

Tổn thương thần kinh giữa gây dị cảm mặt lòng bàn tay của ba ngón rưỡi ngoài. Các biểu hiện vận động bao gồm: yếu động tác dạng và đối ngón cái, gập cổ tay yếu và cẳng tay ngửa. Các cơ của mô bàn tay bị teo, bàn tay có vẻ như bị bẹt.

• Tổn thương thần kinh nách (C5,6) và cơ bì (C5-7)

Những tổn thương này chủ yếu do phẫu thuật vai hoặc trật khớp vai. Tổn thương thần kinh nách làm dạng vai yếu và mất cảm giác vùng trên ngoài của cánh tay, trong khi yếu cơ gấp khuỷu tay và tê bì mặt ngoài cẳng liên quan tổn thương thần kinh cơ bì.

2. Tổn Thương Thần Kinh Ngoại Biên Chi Dưới

 

 

• Tổn thương thần kinh tọa (L4-S3)

Cơ chế tổn thương: Kéo căng, chèn ép, thiếu máu cục bộ và tổn thương trực tiếp là những cơ chế chính. Các tư thế sản khoa, chân ếch và ngồi có liên quan đến tổn thương thần kinh tọa chu phẫu (gập háng quá mức, co và duỗi của chân gây kéo căng). Kỹ thuật gây tê vùng và thay khớp háng cũng có thể gây tổn thương. Tỷ lệ tổn thương cao hơn ở nam giới từ 45–55 tuổi và bệnh nhân đái tháo đường. Thần kinh mác chung cũng thường bị ảnh hưởng do nằm nông hơn so với thần kinh chày.

Biểu hiện lâm sàng: liệt các cơ gân và tất cả các cơ dưới gối dẫn đến việc gập gối yếu và bàn chân rũ. Giảm cảm giác dưới gối trừ mặt trong của cẳng và bàn chân.

• Tổn thương thần kinh đùi (L2-4)

Cơ chế tổn thương: thần kinh đùi có thể bị tổn thương do chèn ép vào vành chậu bởi các banh vết mổ như trong phẫu thuật vùng bụng-chậu, thiếu máu cục bộ liên quan đến kẹp ngang động mạch chủ và tư thế sản khoa với việc dạng đùi và xoay ngoài háng quá mức. Nó cũng liên quan đến các thủ thuật xâm lấn để tiếp cận các mạch máu đùi và thay khớp háng.

Biểu hiện lâm sàng: Mất cảm giác mặt trước đùi và mặt trong cẳng chân (thần kinh hiển). Gập háng yếu và mất khả năng duỗi gối gây khó khăn khi leo cầu thang. Giảm hoặc mất phản xạ giật gối xác định chẩn đoán.

3. Tổn thương thần kinh mác nông (L4-5, S1-2)

Tần suất 0,88% trong 2600 ca thay khớp gối toàn phần chủ yếu do các yếu tố phẫu thuật được ghi nhận.

Cơ chế tổn thương: Tư thế sản khoa và vị trí bên là các yếu tố nguy cơ thường gặp vì thần kinh có thể bị chèn ép tại đầu xương mác. Tư thế sản khoa trong thời gian dài không liên quan đến việc tăng nguy cơ diễn tiến PPNI.

CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN (PPNI)

 

 

Tìm hiểu kỹ tiền sử và khám lâm sàng là cần thiết để xác định vị trí tổn thương và xác định bệnh lý thần kinh ngoại biên đã có từ trước. Khám lâm sàng để xác định xem liên quan đến một dây thần kinh đơn lẻ hay nhiều dây thần kinh và mức độ nghiêm trọng của giảm vận động, cảm giác hoặc cả hai có giá trị tiên lượng. Nếu phát hiện thấy khiếm khuyết, các thăm dò điện sinh lý và hình ảnh học được thực hiện và cần tư vấn sớm với bác sĩ thần kinh

- Điện Sinh Lý Và Dẫn Truyền Thần Kinh

Điện cơ (EMG) liên quan đến việc ghi lại hoạt động điện của một cơ ở trạng thái nghỉ và trong suốt quá trình chuyển động từ một điện cực kim được đưa vào bên trong nó. Sự hiện diện và bản chất của các bất thường phụ thuộc vào thành phần bị ảnh hưởng của đơn vị vận động với sự phân bố của các bất thường cho thấy nguồn gốc có thể của tổn thương.

Giảm số lượng sợi trục hoạt động, là sinh lý bệnh ở phần lớn PPNI, dẫn đến giảm số lượng các đơn vị vận động được huy động. Hoạt động tự phát bất thường (điện thế rung; sóng sắc dương do các cơ bị suy giảm) mất 1–4 tuần để phát triển và biến mất sau khi tái phân bố thần kinh. Sự hiện diện của chúng sớm gợi ý một tình trạng bệnh đã có từ trước và không thể thực hiện chẩn đoán nguyên nhân cụ thể.

Dẫn truyền thần kinh (NCSs) cho phép đánh giá chức năng của dây thần kinh vận động và cảm giác. Vận tốc dẫn truyền và kích thước của đáp ứng cơ ước tính số lượng sợi trục và sợi cơ được kích hoạt. NCSs đánh giá tính toàn vẹn chức năng của các dây thần kinh ngoại vi và cho phép định vị các tổn thương khu trú. Điện thế hoạt động cảm giác phức hợp sẽ bị giảm trong thoái hóa trục cảm giác nếu các điện cực đè lên phần bị ảnh hưởng của dây thần kinh.

Trong quá trình khử myelin, có sự chậm lại khu trú của dẫn truyền cảm giác hoặc dẫn truyền cảm giác và vận động ngang qua phần bị thương của dây thần kinh (tỷ lệ thuận với mức độ nghiêm trọng của quá trình khử myelin). NCSs có thể cho thấy sự hiện diện của một bệnh lý thần kinh dưới lâm sàng dẫn đến các dây thần kinh bị tổn thương và cũng có thể gợi ý quá trình bệnh lý cơ bản (mất sợi trục so với sự khử myelin), có ý nghĩa đối với diễn biến lâm sàng và tiên lượng.

NCSs và EMG bổ sung cho nhau và có thể giúp xác định xem tổn thương là hoàn toàn hay không hoàn toàn; xác định cơ sở của khiếm khuyết lâm sàng; khoanh vùng tổn thương; xác định mức độ nghiêm trọng và tuổi của tổn thương; và hướng dẫn tiên lượng và quá trình phục hồi.

- Thăm Dò Hình Ảnh Học

 

 

Hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 tesla cung cấp độ phân giải thích hợp để hình dung các dây thần kinh ngoại vi và có thể được sử dụng để nhận biết và xác định vị trí của tổn thương, đặc biệt nếu không xác định được vị trí bằng xét nghiệm điện sinh lý. Siêu âm độ phân giải cao cũng đã được đề xuất như một phương pháp hỗ trợ cho chẩn đoán điện.

CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG NGỪA PPNI

Hiệp hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ đã lưu ý trong thực hành để ngăn ngừa PPNIs. Có kiến thức tốt về giải phẫu và những nguy cơ gây ra khi kê tư thế bệnh nhân để mổ là điều cần thiết để tìm hiểu các chiến lược phòng ngừa. Có rất ít bằng chứng cho các khuyến cáo, phần lớn dựa trên kiến thức kinh nghiệm và ý kiến đồng thuận.

Hỏi tiền sử và khám kỹ trước mổ rất quan trọng để xác định tình trạng bệnh nhân có thể bị tổn thương thần kinh và rối loạn chức năng thần kinh trước đó. Cần tránh hạ huyết áp trong mổ, hạ thân nhiệt và mất nước. Kê tư thế bệnh nhân cẩn thận, đệm bảo vệ, đệm cánh tay và tránh tiếp xúc với các bề mặt cứng hoặc giá đỡ có thể gây áp lực trực tiếp lên các dây thần kinh ngoại vi nhạy cảm là những thành phần quan trọng của chăm sóc chu phẫu.

Giang tay nên hạn chế < 90 độ ở tư thế nằm ngửa để đề phòng tổn thương đám rối cánh tay. Bảo vệ thần kinh trụ và thần kinh giữa: phải có đệm lót và cẳng tay ở tư thế ngửa hoặc tư thế trung gian. Gấp và duỗi khuỷu nên ≤ 90độ . Các biện pháp phòng ngừa tổn thương thần kinh chi dưới bao gồm đệm lót phù hợp với bệnh nhân trong các tư thế sản khoa, nằm sấp và nằm nghiêng với gấp háng ≤ 120độ. Cần có quy trình phù hợp khi kê tư thế bệnh nhân đặc biệt và phải đặc biệt lưu ý ở những nơi thực hành kém. Đánh giá đơn giản chức năng thần kinh hậu phẫu có thể nhận biết sớm các tổn thương thần kinh ngoại vi.

Không có kỹ thuật theo dõi hoặc định vị thần kinh nào được chứng minh là vượt trội rõ ràng trong việc làm giảm tần suất tổn thương lâm sàng trong gây tê vùng. Cần cân nhắc để tránh các thuốc gây tê cục mạnh hơn (ropivacain được coi là ít độc nhất) và thuốc co mạch ở bệnh nhân có bệnh thần kinh hoặc tổn thương thần kinh ngoại vi từ trước. Đau hoặc dị cảm khi tiêm có thể gợi ý tiêm vào perineurium và nên rút kim tiêm lại hoặc không gây tê nữa.

Hoàng Quyên